LA PROMOZIONE DELLA FUNZIONALITA' VISIVA E DELLO SVILUPPO NEL BAMBINO IPOVEDENTE* Livia Laureti Si considerano ipovedenti coloro che presentano una riduzione della funzionalit… visiva tale da compromettere il normale svolgimento delle operazioni quotidiane della vita. In Italia il riferimento legislativo pi— attuale Š la Legge 138 del 21.04.2001 sulla "Classificazione e quantificazione delle minorazioni visive" che illustra 5 categorie di minorazione visiva: * Ciechi totali (percezione ombra e luce o movimento della mano in entrambi gli occhi o campo visivo bilaterale inferiore al 3%). * Ciechi parziali (residuo visivo non superiore a 1/20 bilaterale con la migliore correzione o campo visivo bilaterale inferiore al 10%). * Ipovedenti gravi (residuo visivo non superiore a 1/10 bilaterale con la migliore correzione o campo visivo bilaterale inferiore al 30%). * Ipovedenti medio-gravi (residuo visivo non superiore a 2/10 bilaterale con la migliore correzione o campo visivo bilaterale inferiore al 50%). * Ipovedenti lievi (residuo visivo non superiore a 3/10 bilaterale con la migliore correzione o campo visivo bilaterale inferiore al 60%). Questa classificazione, tuttavia, tiene conto solo di due parametri cioŠ l'acuit… e il campo visivo, ma va ricordato che la funzionalit… visiva comprende anche: * La capacit… di aggancio, di fissazione e di inseguimento. * L'adattamento alla luce. * La resistenza all'abbaglio. * La percezione dei contrasti e della profondit…. * La distinzione dei colori. Quando si parla di bambini, inoltre, Š necessario tenere presente che una grave alterazione della funzione visiva congenita non si traduce in un danno sensoriale settoriale, ma produce delle interferenze sull'intero processo maturativo del bambino ponendolo fin da subito in una situazione di grave rischio evolutivo. I rischi di sviluppo che interessano il bambino ipovedente si possono collocare in tre aree - neuropsicomotoria, cognitiva ed affettivo-relazionale - e sono elencati sinteticamente di seguito: Area neuropsicomotoria * Ipotonia. * Ritardo nelle acquisizioni motorie. * Rallentamento delle tappe di sviluppo. Area cognitiva * Carenze e distorsione delle esperienze che strutturano i processi attentivi. * Povert… dell'archivio mnestico e genericit… nei criteri di catalogazione. * Riduzione della progettualit…, confusione operativa. Area affettivo-relazionale * Mancato decollo della relazione madre-bambino. * Atteggiamenti di dipendenza, di rinuncia, di estesa passivit…, insicurezza, tendenza all'isolamento ed al ripiegamento. Questi rischi di sviluppo possono essere prevenuti o contrastati da una precoce ed efficace azione di educazione-abilitazione. Gli interventi pi— avanti descritti vengono presentati su due livelli, l'osservare ed il fare, in una prospettiva integrata delle competenze e dei ruoli professionali. Con il bambino ipovedente, a maggior ragione se presenta ulteriori minorazioni, Š indispensabile che tutti gli operatori coinvolti, genitori compresi, collaborino attivando sinergie che poggino su obiettivi chiari e condivisi. In questa relazione per ragioni di sintesi e di interessi prevalenti del pubblico, (insegnanti e genitori), non considero il livello di osservazione e di azione dei professionisti dell'area sanitaria vasta, cioŠ dei pediatri, dei neuropsichiatri infantili, dei terapisti della riabilitazione, ed accenno solo brevemente al livello di intervento dei professionisti dell'area sanitaria specifica, cioŠ dell'oculista, dell'ortottotista e del riabilitatore visivo. Cosa osservare I dati raccolti nella fase di osservazione ci aiutano a capire meglio non solo quanto, ma soprattutto come il bambino vede e ad adattare le nostre proposte di gioco e di interazione finalizzate a promuovere lo sviluppo della funzione visiva. Cosa pu• osservare il genitore: * A quale distanza il bambino si accorge della presenza dei genitori (in assenza di richiami sonori). * Se il bambino reagisce solo quando le persone o gli oggetti sono collocati ad una certa distanza (es. a un metro, a venti centimetri, a distanza variabile in relazione alla dimensione degli oggetti ed alle loro caratteristiche sonore e di colore). * Se si spaventa quando le persone o gli oggetti compaiono senza essere preannunciati in modo evidente da voci, suoni o da altri segnali. * Se prova fastidio o attrazione marcati per la luce, se ha difficolt… a compiere le azioni abituali in condizioni di scarsa luminosit…. * Se il suo comportamento cambia in relazione alla quantit… ed al tipo di luce presente nell'ambiente (luce naturale, artificiale, diretta, soffusa, proveniente dall'alto, da dietro, ecc.). Cosa pu• osservare l'educatore o l'insegnante: * I tempi e qualit… dell'attenzione durante le attivit…. * Le modalit… sensoriali attraverso cui avviene il riconoscimento di oggetti (vista; vista-tatto; tatto-vista; tatto; udito, ...). * Le modalit… sensoriali prevalenti su cui si fonda l'apprendimento. * Le capacit… di riconoscimento visivo delle immagini (dimensione, distanza, complessit…). * La posizione del bambino durante l'attivit… di disegno/pittura/scrittura. * Le modalit… di realizzazione del disegno e della scrittura. * Il riconoscimento dei colori. * Le modalit… con cui il bambino si sposta nell'ambiente. * Le modalit… di riconoscimento dei compagni e l'atteggiamento nei confronti delle proposte di gioco. Cosa pu• osservare lo specialista dell'area sanitaria specifica: * Il fondo dell'occhio. * La presenza di binocularit… e stereopsi. * La capacit… di vedere per vicino e per lontano, stimando l'acuit… visiva con la metodica pi— idonea all'et… del bambino, al suo livello di sviluppo globale e di collaborazione (Simboli di L.Hyvarinen, Carte di Teller, Snellen Test...). * La motricit… oculare e il tipo di disturbo presente (es. qualit… del nistagmo, tipo di strabismo, presenza di avoiding, roving...). * La presenza di difetti refrattivi (miopia, astigmatismo, ipermetropia). * L'estensione e la stabilit… del campo visuale di sguardo. * La presenza e la stabilit… della fissazione. * La sensibilit… al contrasto. * La sensibilit… cromatica. * La posizione preferenziale degli occhi a riposo. * Le caratteristiche dei movimenti oculari spontanei di esplorazione ambientale. * La qualit… e durata dell'attenzione visiva sia spontanea che indotta. * La qualit… di alcune sotto-competenze della funzione visuo-percettiva (es. costanza percettiva, analisi delle posizioni e delle relazioni spaziali, coordinazione visuo-motoria, ecc.). * Le caratteristiche della memoria visiva (ritrovamento di oggetti, ricostruzione di puzzle..). * La coordinazione oculo-manuale, la qualit… della motricit… fine e delle prassie. * Le caratteristiche della prensione manuale sotto controllo visivo. * Le modifiche posturali mentre il bambino guarda (posizione del capo, del collo e del tronco, tono muscolare). * Coordinazione oculo-motoria globale. Cosa fare Il fare Š strettamente legato all'et… del bambino ed al suo livello di sviluppo. Ogni fascia di et… ed ogni livello di intervento ha le sue peculiariet…. Va tuttavia ricordato che nella prima infanzia lo scopo generale delle proposte di gioco e di interazione con il bambino Š quello di favorire l'esercizio della funzione visiva nei suoi diversi aspetti di: * Fissare. * Mantenere il contatto visivo. * Inseguire con lo sguardo. * Esplorare in modo efficace. Gli obiettivi da perseguire sono: * Prolungare i tempi di attenzione del bambino, evitando che la mancata percezione dei dettagli origini una diminuzione della sua curiosit… e dei suoi tempi di esplorazione. * Evitare di conseguenza una presa di informazioni insufficiente e frammentaria che pu• condurre allo sviluppo di strategie e stili cognitivi (cioŠ di pensiero e di ragionamento) generici e superficiali. * Favorire il naturale sviluppo psicomotorio che la presenza di ipovisione pu• rallentare (la mancata o frammentaria percezione delle informazioni induce un certo stato di passivit…, di ipotonia, cioŠ di inerzia muscolare che frena le conquiste motorie (stare seduto, in piedi, camminare). Ci sono poi degli accorgimenti da tenere sempre presenti che sono: * La distanza a cui ci si pone e alla quale si collocano i giochi. * I colori ed il loro contrasto: il bambino Š facilitato nella percezione dei dettagli se si utilizzano colori vivaci e contrastanti tra loro sia per i giochi, che per gli oggetti della vita quotidiana. * L'illuminazione: attenzione a non abbagliare il bambino, ma nemmeno ad affaticarlo a causa di una quantit… di luce insufficiente, evitare di creare ombre o riflessi fastidiosi. * I rumori: le situazioni troppo rumorose possono disturbare l'attenzione-concentrazione, distogliendo il bambino dal suo impegno visivo e causando una perdita di informazioni. * Le proposte di gioco: dare sufficiente spazio ad ogni attivit…; la presentazione rapida e disordinata di giocattoli ed azioni non consente al bambino di organizzare le informazioni, pertanto proporre una cosa alla volta. * La posizione del corpo: aiutare il bambino a stabilizzare la posizione del tronco e del capo favorisce la fissazione e l'attenzione visiva. Il primo "fare" Š quello dei genitori che fin dalla nascita possono aiutare il loro bambino durante l'alimentazione, l'igiene, il gioco, gli spostamenti, l'esplorazione dello spazio e la comunicazione. Rimando al riguardo ai suggerimenti offerti dalla "Guida per i genitori" messa a disposizione del pubblico*. Mi soffermo invece sul fare dell'insegnante, il quale deve: a) preparare/adattare l'ambiente, inteso come insieme delle condizioni materiali, sociali e culturali che sta intorno al bambino ipovedente ed ai suoi bisogni che sono principalmente: * Bisogno di avvicinarsi al materiale da esplorare visivamente senza pregiudizio per la salute della schiena (requisiti del banco e della sedia dove leggere, scrivere e disegnare). * Bisogno di contenere il pi— possibile la fatica visiva (posizionamento del banco rispetto alle fonti luminose presenti, al contatto con gli altri compagni; qualit… dell'illuminazione dell'aula; tipo di quaderni e di penne utilizzati). * Bisogno di essere messo a pari condizioni dei compagni per quanto riguarda l'informazione visiva (tipo di lavagna e sua distanza dal banco, verbalizzazione di quanto si scrive, posizione dell'insegnante durante le spiegazioni, ubicazione e qualit… dei cartelloni murali, dimensioni e qualit… dei testi scritti e delle immagini). * Bisogno di essere riconosciuto ed accettato con le proprie caratteristiche fisiche e psichiche (necessit… di spiegare in modo chiaro e rispettoso quello che Š evidente, oppure quello che non si palesa apertamente, ma c'Š ed Š la causa di determinati comportamenti; necessit… di presentare e motivare strumenti/percorsi diversi nelle loro funzioni ed obiettivi; eventuale mediazione durante i primi momenti di socializzazione con i compagni; necessit… di confrontarsi con i professionisti laddove si verificano ostacoli). b) conoscere ed applicare, quando necessario, adattamenti metodologici che possono derivare dalla presenza di ipovisione. L'ipovisione infatti causa sempre una fatica visiva di gran lunga superiore a quella usuale e, il pi— delle volte, produce un rallentamento da parte del bambino nell'acquisizione dell'informazione visiva generale ed influisce sulla sua velocit… di lettura. Da ci• consegue che: * Ô opportuno integrare e rinforzare tutte le volte che Š possibile l'informazione visiva anche attraverso gli altri canali sensoriali, in particolare modo attraverso l'udito ed il linguaggio. * Il bambino ipovedente pu• avere bisogno di pause pi— frequenti. * Pu• risultare indispensabile aumentare i tempi di applicazione offerti al bambino ipovedente (es. durante le verifiche scritte) o ridurre la quantit… di esercitazioni (in particolare per quanto concerne i compiti di casa) per consentirgli di avere momenti e attivit… ricreative al pari dei compagni. * L'attivit… di studio pu• essere facilitata e velocizzata se l'insegnante registra alcuni testi scritti da studiare (es. capitoli di storia, di scienze, dispense...) con una metodologia che educa l'alunno ipovedente all'ascolto ed alla concentrazione uditiva. c) essere consapevole ed accettare che arrivare agli stessi traguardi degli altri pu• comportare l'applicazione di metodi-percorsi diversi. Se l'insegnante ha difficolt… ad accogliere serenamente il bambino con le sue risorse, ma anche con i suoi limiti specifici, pu• disconoscere l'utilit… di alcuni strumenti ("ci vede ugualmente", "vuole fare come gli altri", "Š uguale agli altri"...) ostacolando nel bambino l'attivazione di energie psichiche che favoriscono l'equilibrio e l'accettazione di s‚. Accenno infine ad un concetto di base relativo al "fare" degli operatori dell'area sanitaria specifica (oculista, ortottista, terapista della riabilitazione visiva, operatore di ipovisione...) che riguarda la riabilitazione visiva. Essa Š l'insieme di interventi tesi ad ottimizzare l'uso della risorsa visiva per migliorare la propria autonomia. Dal momento che le conseguenze della minorazione visiva congenita riverberano sullo sviluppo psicomotorio, sulle competenze neuropsicologiche che sono alla base dell'apprendimento, sullo sviluppo affettivo-relazionale del bambino, e compromettono l'autonomia dell'adulto, la riabilitazione della persona con minorazione visiva comprende un'area vasta di interventi che include: * La abilitazione visiva e neuropsicosensoriale (nel bambino). * La riabilitazione visiva (nell'adulto). * La riabilitazione dell'autonomia personale. * La riabilitazione dell'orientamento e mobilit…. * L'addestramento al corretto uso degli ausili tecnici. Nel bambino, poich‚ la maturazione della funzione visiva Š in divenire, il concetto di riabilitazione risulta improprio (si riabilita una funzione acquisita), ha invece senso parlare di "abilitazione" visiva e neuropsicosensoriale, intendendo con questa l'insieme degli interventi volti a: * Promuovere lo sviluppo della funzione visiva che a causa di impedimenti di ordine patologico rischia di non decollare secondo i tempi e le modalit… del normale sviluppo. * Neutralizzare la disabilit… visiva come fattore di rischio per l'evoluzione globale del bambino. * Ottimizzare l'uso della intera dotazione sensoriale e neuropsicologica del bambino, aumentando progressivamente l'integrazione tra le varie competenze acquisite. Livia Laureti, terapista della psicomotricit…, specializzata in ipovisione Centro Regionale per l'Educazione e la Riabilitazione Visiva di Firenze * Rielaborazione di una relazione tenuta al Convegno "Le prospettive dell'integrazione scolastica dei minorati della vista nella scuola dell'autonomia", Assisi, 21 ottobre 2003, organizzato dall'Unit… Territoriale di Coordinamento (UTC) di Assisi, con il finanziamento della Federazione Nazionale delle Istituzioni pro Ciechi e del Consiglio Regionale Umbro dell'Unione Italiana dei Ciechi. * Si tratta di: Crescere insieme. guida per genitori, a cura di A. Quatraro, Monza: Biblioteca Italiana per i Ciechi, 2001, 295 p. 7